¿Es usted...
Paciente
Cuidador
Otro
Por favor, indique su ciudad (código postal):
Fecha de hoy:
Fecha inicio terapia/servicio:
Día / Mes / Año
Sexo:
Hombre
Mujer
Sigue una terapia de:
Oxigenoterapia
Aerosolterapia
Apnea sueño
Monitor Apnea
Ventilación
Otros
Edad:
Bebé
1-9
10-17
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85+
ATENCIÓN DOMICILIARIA
1. ¿Cómo está de satisfecho de su técnico instalador / DUE respecto a los siguientes aspectos?
* No sabe / No contesta
2. ¿Se siente satisfecho del estado y limpieza de su equipo?
Muy satisfecho
Satisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
NS/NC
3. ¿Está satisfecho con las explicaciones recibidas sobre el manejo y el mantenimiento de su equipo y de los accesorios?
Muy satisfecho
Satisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
NS/NC
4. ¿Le ha sido entregada la carpeta con material explicativo de la terapia (manual del paciente, instrucciones de seguridad, educación para la salud, etc.)?
Si
No
No recuerdo
5. ¿Ha podido poner en funcionamiento su equipo después de las explicaciones dadas por el técnico instalador / DUE?
Sí, fácilmente
Sí, pero con dificultad
Con ayuda del teléfono de atención al paciente
Necesité/necesitaría nueva vista del técnico
No sabe/no contesta
ATENCIÓN TELEFÓNICA
6. ¿Qué grado de satisfacción le merece la atención telefónica recibida?
Muy satisfecho
Satisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
NS/NC
7. ¿Se siente satisfecho de la resolución de dudas o quejas a través de nuestro servicio telefónico?
Muy satisfecho
Satisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
NS/NC
8. Carburos realiza regularmente encuentros con pacientes con fines lúdico-formativos.
Si Usted está interesado en participar en estas actividades o en obtener más información acerca de su terapia, por favor, indique su dirección, teléfono o email para contactar con Usted.
9. ¿Cómo valoraría el servicio recibido por Carburos Médica en base a su experiencia con nosotros hasta ahora?
Muy satisfecho
Satisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
NS/NC
10. De los siguientes aspectos del servicio prestado, marque aquellos que considere más importantes para Vd.
Fiabilidad de mi equipo respiratorio domiciliario
Entregas y revisiones durante el horario de mi conveniencia y avisarme de los cambios de servicio
Conocimiento y amabilidad de los técnicos instaladores y DUE
Buena atención telefónica y gestión de trámites de consultas y quejas
Disponibilidad de oxígeno cuando estoy fuera de casa
Seguridad en el uso de mi equipo
Mantenerme informado sobre mi terapia domiciliaria en general
Claridad y fácil compresión del manual de paciente de mi equipo
Otros: